DOLOR NEUROPÁTICO CRÓNICO

El dolor neuropático se ha investigado solamente relativamente recientemente; parece implicar un cierto tipo de lesión directa a los nervios. En la mayoría de tipos de dolor neuropático, todos los signos de la lesión original usualmente desaparecen y el dolor que uno siente no está relacionado con una lesión observable o condición. Con este tipo de dolor, ciertos nervios (que han sido heridos o irritados) continúan enviando mensajes de dolor al cerebro incluso después que la lesión tisular inicial ha sanado.

El dolor neuropático (también llamado dolor o neuropatía del nervio) es muy diferente del dolor causado por una lesión subyacente. Si bien no se conoce completamente, se cree que la lesión a los nervios sensoriales o motoras en el sistema nervioso periférico puede potencialmente causar neuropatía. El dolor neuropático es colocado en la categoría crónica de dolor, pero tiene una diferencia se siente dolor crónico de una naturaleza musculoesqueletal.

El dolor neuropático se siente diferente del dolor musculoesquelético, y se describe a menudo con los términos siguientes -severo, agudo, de punción, como relámpagos, punzante, ardor, frío, continuo adormecimiento, hormigueo y / o debilidad. Se puede sentir que viaja a lo largo de la trayectoria del nervio de la espina dorsal abajo a los brazos/a las manos o a las piernas/a los pies. Diversos tipos de condiciones neuropáticas del dolor incluyen la distrofia simpática refleja (o síndrome de dolor regional complejo), la neuralgia del trigémino, neuralgia postherpética, y la radiculopatía.

DOLOR CRÓNICO vs. DOLOR AGUDO

Desafortunadamente, muchos médicos aún tratan todo el dolor como dolor agudo, utilizando un modelo médico unilateral. La evaluación médica del dolor agudo puede implicar numerosas pruebas diagnósticas como la resonancia magnética, tomografía computarizada, y los bloqueos nerviosos diagnósticos para determinar la causa del dolor (o "generador del dolor"). El tratamiento suele incluir medicamentos, la inmovilización física, procedimientos invasivos y la cirugía para tratar de corregir la fuente del dolor. El enfoque médico es en general bastante adecuado en los casos de dolor agudo (por ejemplo, reparar la fractura del hueso, el músculo desgarrado, hernia de disco). Sin embargo, este enfoque estrictamente biomédico puede ser exactamente la cosa incorrecta a hacer en los casos de dolor inespecífico crónico. De hecho, el tratamiento del dolor crónico inespecífico como si fuera el dolor agudo probablemente hará que el paciente empeore, ya que refuerza el papel de enfermo y lo sujeta al paciente a los problemas iatrogénicos. El tratamiento de otros tipos de problemas de dolor crónico (enfermedad progresiva, neuropatías) estrictamente desde un modelo médico es inadecuado. Es importante tener en cuenta que cualquier tipo de problema de dolor crónico (dolor agudo y el problema para el caso) es susceptible a la influencia de los factores psicosociales.

Es fundamental para el médico y el paciente tener una comprensión de la diferencia entre dolor agudo y crónico. La evaluación y el tratamiento será diferente dependiendo del tipo de problema del dolor.

TEORÍAS DEL DOLOR

Las viejas ideas: La teoría de la especificidad del dolor

René Descartes propuso una de las teorías originales del dolor en 1664. Él propuso que un sistema específico del dolor llevara mensajes directamente de los receptores del dolor en la piel a un centro de dolor en el cerebro. Sugirió que es como un mecanismo de campanas en una iglesia en la que un hombre tira de la cuerda en la parte inferior de la torre y suena la campana en la parte superior. En este modelo, hay una relación uno a uno entre la lesión tisular y la cantidad de dolor que experimenta una persona. Por ejemplo, si ustedes se pincharan el dedo con una aguja, ustedes experimentarían un dolor mínimo mientras que, si ustedes se cortaran su mano con un cuchillo, ustedes experimentarían mucho más dolor. Así, la teoría de la especificidad propone que la intensidad del dolor está directamente relacionada con la cantidad de daño tisular. La teoría de la especificidad sufrió modificaciones a lo largo de los siglos 19 y principios de los 20, pero sus supuestos básicos se mantuvieron sin cambios (véase Melzack y Wall, 1973, para una discusión de las teorías de otros dolores incluyendo la doctrina de Müller de las energías nerviosas específicas, 1842; la teoría de Von Frey, 1894; teorías patrón de varios teóricos a partir de 1894 hasta mediados de la década de 1950; la teoría de suma central de Livingston, 1943; y la teoría de la interacción sensorial Noordenbos ', 1959).

La teoría de la especificidad es generalmente exacta para el dolor agudo, pero no explica muchos tipos de dolor crónico. Desafortunadamente, las variaciones en la teoría de la especificidad todavía se enseñan (o al menos se las destacan) en muchas escuelas de medicina, y la mayoría de los médicos aún la atribuyan en la práctica. La teoría supone que si la cirugía o la medicación pueden eliminar la supuesta "causa" del dolor, el dolor desaparecerá. En los casos de dolor crónico, esto muy a menudo no es verdad. Si un médico sigue aplicando la teoría de la especificidad a un problema de dolor crónico, el paciente está en riesgo para tener cirugías, medicamentos y procedimientos que no funcionan cuando la búsqueda de la "fuente del dolor" presiona. En última instancia, la validez de las quejas de dolor del paciente serán recusadas si las razones no pueden ser encontradas y los "tratamientos" no funcionan.

Problemas con la teoría de la especificidad

Varios resultados de investigaciones y observaciones clínicas han demostrado que la teoría de la especificidad es inadecuada; estos se pueden resumir de la siguiente manera (ver Wall y Melzack, 1973 y Turk y Gatchel de 2002 para un análisis más detallado):

El significado de la situación influye en el dolor. El Dr. Henry Beecher ha trabajado con soldados gravemente heridos durante la Segunda Guerra Mundial. Para su sorpresa, el Dr. Beecher observó que sólo uno de cada tres soldados llevados a un hospital de combate se quejaba de dolor como para requerir la morfina. La mayor parte de los soldados negaron tener dolor significativo de sus lesiones o tenían tan poco dolor que disminuyeron la medicación. Estos soldados no estaban en estado de shock, y fueron capaces de sentir dolor puesto que ellos se quejaron cuando las IV líneas fueron colocadas.

Cuando el Dr. Beecher regresó a su práctica en los Estados Unidos después de la guerra, observó que los pacientes con trauma de heridas similares a las de los soldados que él había tratado requerían morfina a un ritmo mucho mayor para controlar su dolor. De hecho, cuatro de cada cinco pacientes requirieron morfina para el dolor de las heridas similares a las que había visto en los soldados de combate. El Dr. Beecher concluyó que esta evidencia ha demostrado que no había una relación directa entre la herida y la cantidad de dolor experimentado. Él creyó que el significado atribuído a las lesiones en los dos grupos explicó los diversos niveles de dolor. Para el soldado, la herida significaba agradecimiento a escapar con vida del campo de batalla y volver a casa. Alternativamente, la lesión a un civil significó a menudo de cirugía mayor, la pérdida de renta, la pérdida de actividades, y muchas otras consecuencias negativas.

El dolor después de la curación de una lesión.

Otro hallazgo que descartó la teoría de la especificidad fue el del dolor del miembro fantasma. Muchas veces, los pacientes que se someten a la amputación de una extremidad siguen informando de sensaciones que parecen provenir de la extremidad amputada. Esto podría incluir la sensación de que el miembro aún está allí, o puede ser una sensación de dolor. Por supuesto, las sensaciones no pueden ser reales proviniendo de la extremidad ya que se ha retirado del cuerpo de la persona. La teoría de la especificidad no pueden explicar estos resultados ya que no existe lesión tisular en curso en el miembro perdido.

Lesiones sin dolor y el dolor sin lesiones.

Las lesiones sin dolor pueden ocurrir en una variedad de situaciones, incluyendo a las personas que nacen sin la capacidad de sentir dolor. Estos pacientes deben aprender a evitar dañarse seriamente puesto que no hay “función protectora” del dolor. El siguiente es sólo un caso reciente (como se informa en CNN.com de la Salud, 01 de noviembre 2004):

Si el chile de Ashlyn de 5 años está muy picante, ella se lo tomará de un trago de todos modos. En el patio, el asistente de un profesor mira a Ashlyn de cerca, cuida de ella en la selva del gimnasio y dándole alcance cuando ella corre. Si ella se da una caída dura, Ashlyn no llorará. Ashlyn está entre un grupo de personas muy pequeño en el mundo sabe que ttiene insensibilidad congénita al dolor con anhidrosis, o CIPA -- un desorden genético raro que la hace incapaz de sentir dolor. La enfermedad intratable también hace que Ashlyn sea incapaz de detectar temperaturas extremas - caliente o frío - incapacidad de la capacidad de su cuerpo de refrescarse sudando. La mutación genética que causa la CIPA sólo perturba el desarrollo de las pequeñas fibras nerviosas que llevan las sensaciones de dolor, calor y frío al cerebro.

Otra situación bastante común es que una persona se distraiga cuando está dañada de tal manera que el dolor no se siente. En este caso, no es inusual oír historias de víctimas de accidentes que se presentan en la sala de urgencias indicando que están heridas (laceraciones importantes incluyendo en la piel y en huesos fracturados) pero que no experimentaron dolor hasta minutos u horas después.

El dolor sin lesión o después del punto de completar la cicatrización del tejido puede ocurrir en una serie de condiciones médicas tales como el dolor neuropático central después de un derrame cerebral, la distrofia simpática refleja (síndrome de dolor regional complejo), el dolor del miembro fantasma, y la neuralgia post-herpética.

Hipnosis para la anestesia.

La teoría de la especificidad no puede explicar cómo la hipnosis puede ser utilizada para la anestesia durante la cirugía. Algunas personas en estado de hipnosis pueden soportar altos niveles de dolor que normalmente haría que se gritara. La cirugía se ha hecho en casi todas las partes del cuerpo utilizando la hipnosis sólo para la anestesia. Obviamente, el daño tisular significativo se produce durante la cirugía pero el paciente bajo hipnosis no experimenta ningún dolor. Este hallazgo dio a la teoría de la especificidad su golpe final.