DOLOR NEUROPÁTICO II

DOLOR NEUROPÁTICO II

Referencias:

http://en.wikipedia.org/wiki/Neuropathic_pain

Pros y contras de todos los tratamientos existentes para el dolor neuropático.

El dolor neuropático puede ser muy difícil de tratar con sólo unos 40-60% de pacientes que lograron un alivio parcial.[11]

Además de la obra de Dworkin, O'Connor y Backonja et al., Antes citada, ha habido varios intentos recientes para establecer recomendaciones para la terapia farmacológica.[12][13][14] Estas se han combinado las pruebas de ensayos controlados aleatorios con la opinión de expertos.

Determinar el mejor tratamiento para cada paciente sigue siendo un reto. Los intentos de traducir los estudios científicos sobre las mejores prácticas están limitados por factores como las diferencias en las poblaciones de referencia y la falta de estudios cara a cara. Además, las combinaciones de múltiples fármacos y las necesidades de poblaciones especiales, como los niños, requieren más estudio.

Es una práctica común en la medicina para designar las clases de medicamentos de acuerdo a su común o de uso más familiar por ejemplo, como "antidepresivos" y "drogas anti-epilépticas" (AED). Estas drogas tienen usos alternativos para tratar el dolor porque el sistema nervioso humano emplea mecanismos comunes para diferentes funciones, por ejemplo los canales de iones para la generación de los impulsos y los neurotransmisores para la señalización de célula a célula.

Tratamientos favorecidos son ciertos antidepresivos p. ej. los tricíclicos y selectivos de la recaptación de los inhibidores de noradrenalina, serotonina (ISRS's), anticonvulsivos, especialmente pregabalina (Lyrica) y la gabapentina (Neurontin), y lidocaína tópica. El uso de analgésicos opioides y tramadol son reconocidos como agentes útiles pero no se recomiendan como tratamientos de primera línea. Muchos de los tratamientos farmacológicos para el dolor neuropático crónico disminuyen la sensibilidad de los receptores nociceptivos, o desensibilizar fibras C tal que transmiten señales de menos.

Algunos fármacos pueden ejercer su influencia a través de las vías descendentes de modulación del dolor. Estas vías de modulación descendente del dolor se originan en el tronco cerebral.

Antidepresivos

El funcionamiento de los antidepresivos es diferente en el dolor neuropático del observado en la depresión. La activación de caminos norepinefrinérgicos y serotoninérgicos de descenso al dolor del límite de la médula espinal señala la ascensión al cerebro. Los antidepresivos alivian el dolor neuropático en las personas no deprimidas.

En modelos animales de dolor neuropático se ha encontrado que los compuestos que sólo bloquean la recaptación de serotonina no mejoran el dolor neuropático. Del mismo modo, compuestos que sólo bloquean la recaptación de la norepinefrina también no mejoran el dolor neuropático. Compuestos tales como duloxetina, venlafaxina y milnacipran que bloquean la recaptación de serotonina y norepinefrina mejoran el dolor neuropático.

El Bupropion se ha encontrado que tiene eficacia en el tratamiento del dolor neuropático.

Los antidepresivos tricíclicos también pueden tener efectos en los canales de sodio.

Anticonvulsivos

La Pregabalina (Lyrica) y la gabapentina (Neurontin) funcionan mediante el bloqueo específico de los canales de calcio sobre las neuronas. Las acciones de los anticonvulsivos carbamazepina (Tegretol) y oxcarbazepina (Trileptal), especialmente eficaz en la neuralgia del trigémino, están principalmente en los canales de sodio.

La lamotrigina puede tener un papel especial en el tratamiento de dos condiciones para las que hay pocas alternativas, a saber, post dolor de trazo y neuropatía relacionadas con el VIH/SIDA en ese subgrupo sobre terapia antirretroviral.

Opiáceos

Los opiáceos, también conocidos como narcóticos, se reconocen cada vez más como opciones importantes del tratamiento para el dolor crónico. No se consideran tratamientos de primera línea en el dolor neuropático, pero siguen siendo la clase de drogas más consistentemente eficaz para esta afección. Los opioides se utilizan sólo en las personas adecuadas y bajo estricta supervisión médica.

Varios opiáceos, particularmente la metadona, tienen actividad antagonista del NMDA además de sus propiedades agonistas del µ-opiáceo. La metadona y el ketobemidone poseen el antagonismo de NMDA. La metadona lo hace porque es una mezcla racémica; solamente el l-isómero es un agonista potente del µ-opiáceo.

Hay pocas pruebas para indicar que un opiáceo fuerte es más eficaz que otro. El juicio de los expertos se inclina hacia el uso de la metadona para el dolor neuropático, en parte debido al antagonismo de NMDA. Es razonable basar la opción del opiáceo en otros factores.

Agentes tópicos

En algunas formas de neuropatía, especialmente la neuralgia post-herpética, la aplicación tópica de anestésicos locales como la lidocaína puede proporcionar alivio. Un parche transdérmico que contiene lidocaína está disponible comercialmente en algunos países.

Los usos tópicos repetidos de la capsicina, son seguidos por un período prolongado de sensibilidad reducida de la piel llamada desensibilización, o inactivación del nociceptor. La capsicina no sólo agota la sustancia P sino que también da lugar a una degeneración reversible de las fibras nerviosas epidérmicas. Sin embargo, las ventajas parecen ser modestas con preparativos de fuerza estándar (bajo).

Canabinoides

Se llaman canabinoides a los ingredientes activos de la marihuana. Lamentablemente, las creencias fuertes sostenidas hacen la discusión del empleo apropiado de estas sustancias, en un contexto médico, difícil. Consideraciones similares se aplican a opioides.

Un estudio reciente mostró que la marihuana ahumada es beneficiosa en el tratamiento de los síntomas de la neuropatía periférica asociada al VIH [31]. La nabilona es un canabinoide artificial, que es significativamente más potente que el delta-9-tetrahidrocannabinol (THC). La nabilona produce menos alivio del dolor neuropático crónico y produce un poco más efectos secundarios que la dihidrocodeína.

Los efectos adversos predominantes son depresión del SNC y los efectos cardiovasculares que son leves y bien tolerados, pero los efectos psicoactivos secundarios limitan su uso. Una cuestión que complica puede ser una ventana terapéutica estrecha, dosis más bajas disminuyen el dolor, pero las dosis más altas tienen el efecto contrario.

El sativex, una combinación a dosis fija de delta-9-tetrahidrocannabinol (THC) y canabidiol, se vende como un spray bucal. El producto está aprobado en Canadá como tratamiento adyuvante para el alivio sintomático del dolor neuropático en esclerosis múltiple, y para el dolor asociado al cáncer. Los estudios a largo plazo son necesarios para evaluar la probabilidad de aumento de peso, influencias psicológicas no deseadas y otros efectos adversos.

Toxina botulínica tipo A (Botox, BTX-A)

La toxina botulínica tipo A (BTX-A) es mejor conocida por su nombre comercial, Botox. La inyección intradérmica local de BTX-A es útil en neuropatías dolorosas focales crónicas. Los efectos analgésicos no dependen de los cambios en el tono muscular. Los beneficios persisten durante al menos 14 semanas desde el momento de la administración. La utilidad de la BTX-A en otras condiciones dolorosas aún está por establecerse.

Receptores antagonistas NMDA

El N-metil-D-aspartato (NMDA) parece jugar un papel importante en el dolor neuropático y en el desarrollo de tolerancia a los opiáceos. El dextrometorfano es un antagonista del NMDA, en dosis altas. Los experimentos en animales y humanos han demostrado que los antagonistas de NMDA como la ketamina y el dextrometorfano pueden aliviar el dolor neuropático y revertir la tolerancia a los opiáceos. Lamentablemente, sólo unos pocos antagonistas de NMDA están clínicamente disponibles y su uso está limitado por los efectos secundarios inaceptables.

Reducción de la estimulación nerviosa simpática

En algunos síndromes del dolor neuropático, la “interferencia” ocurre entre el descenso de los nervios comprensivos y de los nervios sensoriales ascendentes. Los aumentos en la actividad del sistema nervioso comprensivo dan lugar a un aumento del dolor; se conoce esto como dolor simpáticamente-mediado.

Las operaciones de la lesión en la rama comprensiva del sistema nervioso autonómico se realizan a veces.

Suplementos dietéticos

Hay dos suplementos dietéticos que tienen evidencia clínica que demuestra que son eficaces para los tratamientos de la neuropatía diabética, el ácido alfa lipoico y la benfotiamina.

Un estudio de 2007 encontró que la administración inyectada (parenteral) del ácido alfalipoico (ALA) fue descubierta para reducir los diversos síntomas de la neuropatía diabética periférica. Mientras que algunos estudios en el ALA administrado oralmente habían sugerido una reducción en los síntomas positivos de la neuropatía diabética (incluyendo dolor punzante y ardiente) así como los déficits neuropáticos (parestesia), el metanálisis mostró “datos más en conflicto si mejora síntomas sensoriales o apenas déficits neuropáticos solamente”. Hay algunas pruebas limitadas de que el ALA también es útil en algunas otras neuropatías no-diabéticas.

La benfotiamina es una forma lípido-soluble de tiamina que tiene varios ensayos de doble ciego controlados con placebo prueba de la eficacia en el tratamiento de la neuropatía diabética y varias otras enfermedades concomitantes.

Otras modalidades

Además del tratamiento farmacológico otras varias modalidades son comúnmente recomendadas. Si bien carecen de suficientes ensayos doble ciego, estos han demostrado reducir el dolor y mejorar la calidad de vida del paciente con dolor neuropático crónico: quiropráctica, yoga, masaje, meditación, terapia cognitiva y ejercicio prescrito. Algunos especialistas en el manejo del dolor intentan la acupuntura, con resultados variables.

La neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS) puede ser digna de consideración en el dolor crónico neurogénico. La TENS, con ciertas formas de onda eléctricas, parece tener una función similar a la acupuntura.

La fototerapia de infrarrojos se ha utilizado para tratar los síntomas neuropáticos. Sin embargo, trabajos recientes han puesto en duda el valor de este enfoque.

Neuromoduladores

La neuromodulación es un campo de la ciencia, la medicina y la bioingeniería, que abarca tanto las tecnologías implantables y no implantables (eléctrica y química) para propósitos de tratamiento.

Estos dispositivos son costosos y conllevan el riesgo de complicaciones. Los estudios disponibles se han centrado en las condiciones que tiene una frecuencia diferente a los pacientes con dolor neuropático en general. Se necesita más investigación para definir el rango de condiciones en las que podría ser beneficioso.

Estimuladores de la médula espinal y bombas espinales implantadas

Los estimuladores de la médula espinal, utilizan electrodos colocados en forma adyacente, pero fuera de la médula espinal. La tasa general de complicación es una tercera parte, más comúnmente debido a la migración de plomo o rotura. La falta de alivio del dolor a veces provoca la extracción del dispositivo.

Las bombas de infusión dan la medicación directamente al espacio (subaracoideo) lleno de fluido que rodea la médula espinal. Los opiáceos solos o los opiáceos con medicación adyuvante (un anestésico local o clonidina) o más recientemente ziconotida se infunden.

Se han observado complicaciones como la infección grave (meningitis), retención urinaria, trastornos hormonales y la formación de granuloma intratecal.

No hay ningún estudio aleatorio de bombas de infusión. Para los pacientes seleccionados, el 50% o se logró mayor alivio del dolor en el 38% y el 56% en seis meses, pero disminuyó con el paso del tiempo. Estos resultados deben considerarse con escepticismo, ya que no se puede evaluar el efecto del placebo.

Estimulación de la corteza motora

La estimulación de la corteza motora primaria a través de electrodos colocados en el cráneo, pero fuera de la membrana meníngea gruesa (duramadre) se ha utilizado para tratar el dolor. El nivel de estimulación es inferior a la de la estimulación motora. En comparación con la estimulación medular, que requiere una notable sensación de hormigueo (parestesias) para las prestaciones, el único efecto palpable es el alivio del dolor.

Estimulación cerebral profunda

Los mejores resultados a largo plazo con el estímulo profundo del cerebro se han reportado con destinos en la materia gris periventricular/periacueductal (el 79%), o la materia gris periventricular/periacueductal más el tálamo y/o la cápsula interna (el 87%). Hay una tasa de complicaciones importantes que aumentan con el tiempo.